Assurance-Hospitalisation

Définition

Le Fonds Social Bus & Car a élaboré une assurance hospitalisation en faveur des ouvriers du secteur Bus & Car. Celle-ci est d'application depuis le 1er avril 2010.[1] Le coût (100 euros par travailleur par an) est entièrement supporté par le Fonds Social.

Gestionnaire

La gestion de l'assurance est confiée à la compagnie d'assurance AG Insurance sa.

AG Insurance sa
Bld. Émile Jacqmain, 53 B
1000 BRUXELLES
Tél. : (02) 664.11.77

Le numéro de contrat de l'assurance hospitalisation est M700. Ce numéro doit être repris dans toute correspondance avec le gestionnaire AG Insurance sa.

Conditions

Conditions d'affiliation

  • Pour les ouvriers en service au 1er avril 2010

Le droit à l'intervention prend cours à partir du 1er avril 2010 à condition pour ces ouvriers :

  • d'avoir une ancienneté de minimum 6 mois dans le secteur en date du 1er avril 2010 ;
  • d'avoir presté au minimum 50 jours ou jours assimilés durant le 3ème et 4ème trimestre de l'année 2009.

Les ayants droit doivent satisfaire aux deux conditions précitées[2].

  • Pour les ouvriers en service après le 1er avril 2010 ou ayant moins 6 mois d'ancienneté dans le secteur

Le droit à l'intervention prend cours à partir du premier mois qui précède la date à laquelle ces ouvriers sont en service depuis au mois 6 mois dans le secteur à condition pour ces ouvriers :

  • d'avoir une ancienneté de minimum 6 mois dans le secteur
  • d'avoir presté au minimum 50 jours ou jours assimilés pendant ces 6 mois[3].

Conditions de maintien du droit

Afin de maintenir le droit à l'intervention de l'assurance hospitalisation sectorielle, les ouvriers doivent avoir presté au moins 100 jours de prestations ou des jours assimilés durant l'année calendrier précédente, sauf si cette année calendrier constitue l'année d'affiliation[4].

Conditions de recouvrement du droit

Afin d'acquérir à nouveau le droit à l'intervention de l'assurance hospitalisation sectorielle après l'avoir perdu, les ouvriers doivent :

  • avoir une ancienneté de minimum 6 mois dans le secteur
  • avoir presté durant ces 6 mois au minimum 50 jours de prestations ou de jours assimilés.

Fin du droit à l'intervention de l'assurance

Le droit à l'intervention de l'assurance hospitalisation sectorielle se termine le 1er jour du mois qui précède la date à laquelle l'ouvrier n'est plus en service depuis 6 mois dans le secteur.

Champs d'intervention de l'assurance

  • Intervention en cas d'hospitalisation :

L'assurance prévoit un remboursement illimité (sans franchise !) des frais médicaux en cas d'hospitalisation dans une chambre de deux personnes ou plus.

  • Intervention pour soins médicaux ambulatoire :

L'assurance prévoit un remboursement illimité (sans franchise!) des frais ambulatoires pour une période allant jusqu'à deux mois avant la période d'hospitalisation et 6 mois après la période d'hospitalisation.

  • Intervention dans les frais de soins ambulatoires en cas de « Maladies graves » :

Grâce à la garantie complémentaire « maladies graves »» les frais médicaux ambulatoires pour le traitement des 31 maladies graves (voir liste sur site web www.fondssocial.be) seront également remboursés. Cette garantie « maladies graves » impose cependant une franchise de 75 euros par affilié et par an ainsi qu'un plafond annuel de remboursement de 2.500 euros.

Étendue territoriale de l'assurance

L'assurance hospitalisation est valable partout dans le monde.

Modalités de l'intervention

Les modalités de l'intervention sont fixées dans la convention « Hospicare Full » conclue entre le Fonds Social et AG Insurance sa et dans le Plan médical Ouvriers Bus & Car.

Système du tiers payant

Chaque affilié à l'assurance hospitalisation peut, en cas d'hospitalisation en Belgique, faire appel au système du tiers payant organisé par le gestionnaire via le « Service Center » Medi-Assistance[5].

En cas d'hospitalisation, le système du tiers payant peut être demandé via le numéro mentionné sur la carte Medi-Assistance. En cas d'hospitalisation prévue, un bordereau doit être demandé en composant le numéro de téléphone mentionné sur cette carte. De cette manière tous les frais médicaux ayant trait à l'hospitalisation seront directement facturés à AG-Insurance sa et l'ouvrier ne devra pas en faire l'avance.

Avec Medi-Assistance Online www.agemployeebenefits.be l'hospitalisation peut être déclarée et le règlement de tiers-payant peut être demandé. Le formulaire à remplir pour la déclaration online : https://secure.mediassistance.aginsurance.be. Pour aller plus loin, la brochure Medi-Assistance Online :
Brochure Medi-Assistance Online

En cas d'hospitalisation immédiate et imprévue la carte devra être présentée à la réception de l'hôpital.

En cas de soins ambulatoires ou pour une affection pour laquelle il y a eu hospitalisation dans les 6 mois précédents ou pour laquelle il y aura hospitalisation dans les 2 mois suivants, ou pour une des 31 maladies graves (voir liste sur le site du Fonds Social) les travailleurs devront d'abord prendre en charge eux-mêmes les frais. La partie pour laquelle la mutualité n'intervient pas pourra alors être récupérée via l'assurance hospitalisation. Le formulaire de déclaration (Avis de sinistre assurance hospitalisation) est disponible sur le site du Fonds Social.

Affiliation des membres du ménage

Les membres du ménage des ouvriers peuvent également bénéficier des mêmes conditions d'assurance moyennant le payement d'une prime.

Pour tout membre du ménage qui s'affilie au plus tard le 31/08/10, la prime s'élève au tarif réduit suivant :

  • 129,14 euros par an pour un partenaire adulte ;
  • 51,66 euros par an pour les enfants qui ont droit à des allocations familiales.

Pour tout membre du ménage qui s'affilie après le 31/08/10, il y aura un supplément de prime de 10% et une période de stage de 10 mois.

Le formulaire d'affiliation des membres de la famille est disponible sur le site du Fonds Social. L'affiliation du ménage est bien évidemment facultative.

Continuation individuelle de l'assurance

En cas de perte de l'assurance hospitalisation sectorielle, les ouvriers assurés ont le droit de poursuivre cette assurance individuellement sans devoir subir un examen médical supplémentaire ni devoir remplir un nouveau questionnaire médical.[6]

Condition

L'ouvrier assuré doit, durant les deux années précédant la perte de l'avantage avoir été affilié de manière ininterrompue à un ou plusieurs contrats d'assurance maladie successifs souscrit auprès d'une entreprise d'assurance

Montant de la prime

La prime qui devra être payée en cas de continuation individuelle de l'assurance hospitalisation sectorielle par l'ouvrier ayant droit, s'élève au tarif individuel en fonction de son âge au moment de l'affiliation auprès de l'assurance individuelle.

Formalités

Le Fonds Social fournira à l'ouvrier assuré, au plus tard 30 jours après la perte de l'avantage, par écrit ou par voie électronique l'information suivante[7] :

  • le montant exact de la perte de la couverture de l'assurance hospitalisation sectorielle ;
  • la possibilité de poursuivre individuellement l'assurance ;
  • les coordonnées de l'assureur ;
  • le délai de 30 jours pendant lequel l'ouvrier assuré peut exercer le droit à la continuation individuelle.

[1] Convention collective de travail du 13 septembre 2010 relative à l'assurance hospitalisation sectorielle pour les ouvriers des entreprises de services réguliers, de services spécialisées et de services occasionnels, ratifiée par l'arrêté royal du 12 janvier 2011, M.B., 11 février 2011.

[2] Art. 3, § 1, de la convention collective de travail du 13 septembre 2010.

[3] Art. 3, § 4, de la convention collective de travail du 13 septembre 2010.

[4] Art. 3, § 7 de la convention collective de travail du 13 septembre 2010.

[5] Article 5 de la convention collective de travail du 13 septembre 2010.

[6] Article 6 de la convention collective de travail du 13 septembre 2010.

[7] Article 6, § 3 de la convention collective de travail du 13 septembre 2010.